(Спермархе — это первое появление сперматозоидов в эякуляте; отмечается примерно в возрасте 13 лет.)

Распространенность варикоцеле в детской популяции.
Варикоцеле имеется примерно у 15% взрослого мужского населения, но редко его иден­тифицируют у мальчиков моложе 9 лет. У детей в возрасте до 5 лет варикоцеле может быть проявлением новообразования (например, опухоли Вильмса), которое часто вызывает ипси-латеральную обструкцию почечной вены. Частота варикоцеле у мальчиков постепенно воз­растает до публикуемого показателя (13,7—16,2%) в возрасте от 10 до 15 лет и остается на этом уровне.
Особенности варикоцеле у детей по сравнению с этой патологией у взрослых
Проявление. У взрослых мужчин, страдающих бесплодием по причине варикоцеле, по­следнее часто протекает бессимптомно, единственный признак - это ухудшенные парамет­ры спермы. У детей варикоцеле обычно сопровождается выраженными клиническими симп­томами, не связанными с бесплодием. Это может быть боль, уменьшение размеров яичек и аномальный вид мошонки из-за типичного внешнего вида - «сумка с червями» - при вы­сокой степени варикоцеле.
Требуется ли лечение? Так как при варикоцеле обычно требуется операция, показания и сроки ее проведения у детей являются темой споров, особенно при бессимптомном тече­нии и отсутствии атрофии яичка
Результаты наблюдения. Улучшение показателей анализа спермы и восстановление фертильности не являются факторами, по которым оценивается эффективность лечения у детей. В детской популяции важны такие итоги лечения, как уменьшение боли и увеличение объ­ема яичка.
Частота рецидивов. У детей частота рецидивов варикоцеле значительно выше, чем у взрослых. Этому способствуют такие факторы, как методы операций, меньший размер вен, которые не идентифицируют и лигируют (постоянное варикоцеле), более продолжительное и внимательное наблюдение, увеличение размера вен, что в конечном итоге приводит к вы­раженному варикоцеле.
        Общепринятое объяснение повреждения яичка при варикоцеле.
Общепринятое объяснение — тепловой удар вследствие повышения температуры мошонки в результате рефлюкса теплой крови через несостоятельные венозные клапаны.
ДНК-полимераза и ферменты рекомбинации ДНК в герминативных клетках облада­ют высокой термочувствительностью. Для их оптимальной активности требуется темпе­ратура 33°С, а белковый синтез в круглых сперматидах, как показано, оптимален при 34°С. С повышением температуры у пациентов с варикоцеле количество сперматогониев уменьшается. Также полагают, что повышение температуры яичка сопровождается I повышенным апоптозом герминативных клеток и потенциальной окислительной на­грузкой.
Повреждение яичка при варикоцеле объясняют также нарушением кровотока и венозным стазом, повышением гидростатического давления во внутренних семенных венах, надпочечниковым рефлюксом, эндокринным и паракринным дисбалансом яичка, гипоксией и усилением вредных эффектов определенных гонадотоксинов.
        Признак повреждения яичка при варикоцеле у детей?
Признаком повреждения яичка у подростков с варикоцеле является разница в размерах яичек. В норме объем яичек в препубертатном возрасте относительно постоянный. Проспек­тивные рандомизированные исследования показали, что у мальчиков с варикоцеле объем яичка или уменьшается, или не увеличивается в процессе роста ребенка. Это становится кли­нически значимым во время быстрого роста яичек в период от 11 до 16 лет. У 15% подростков с варикоцеле имеется ипсилатеральная гипотрофия яичка, а у 10% — левое яичко на одну чет­верть меньше правого. Поскольку при лечении варикоцеле у детей изменение объема яичка подлежит тщательному наблюдению, важно объективное и достоверное его измерение. Самыми распростра­ненными методами измерения объема яичка являются сравнительная оценка при помощи орхидометра и ультразвуковое исследование. Измерение орхидометром — очень простой ме­тод, но не столь точный и воспроизводимый, как измерение при помощи ультразвука. Расхождения в объеме при измерении орхидометром составляют 24%.
Шкала варикоцеле
Степень I: маленькое варикоцеле, пальпируется при выполнении пациентом пробы Валь-сальвы.
Степень II: умеренное варикоцеле с дилацией и извилистостью вен, пальпируется в поло­жении пациента стоя.
Степень III: большое варикоцеле, видно через кожу мошонки.
        Преимущества коррекции варикоцеле у детей.
Необходимость лечения варикоцеле в период полового созревания, когда рост яичек максимален, больше не нуждается в обсуждении. Однако идентифицировать пациентов с варикоцеле, у которых в конечном итоге будут нарушения фертильности, достаточно сложно. Положительные итоги операции включают:
1) быстрый рост гипотрофичного яич­ка;
2) потенциальное улучшение параметров спермы;
3) устранение статуса «постоянного пациента», который может привести в первичному или вторичному бесплодию в половозрелом возрасте.
Показания для коррекции варикоцеле у подростков.
Естественно, не каждому подростку с варикоцеле грозит бесплодие, если он останется без лечения, поэтому стандартная профилактическая варикоцелэктомия не является популярной практикой. Из всех клинических параметров (объем яичка, степень варикоцеле, анализ спермы, тест гормональной стимуляции) только задержка роста ипсилатерального яичка остаётся четким показанием к операции. Варикоцелэктомия рекомендуется при разнице в объёме яичек более 2 мл, выявленной при ультразвуковом измерении, или при уменьшении объёма яичка на два средних отклонения кривых нормального роста яичка, независимо от степени варикоцеле. Другим бесспорным показанием для операции является связанная с варикоцеле боль.
В отличие от взрослых, анализ спермы у детей не всегда необходим или показан при дальнейшем наблюдении. При отсутствии отклонений в объеме яичка и боли показаны внимательное наблюдение с ультразвуковым исследованием органов мошонки каждые 6-12 месяцев и самый ранний возможный анализ спермы. Если регулярное наблюдение проблематично, может быть рассмотрена возможность более раннего хирургического лечения. Последнее исследование показало, что до 50% неоперированных пациентов были упущены из наблюдения. Следует подробно обсудить возможность прогрессирующей дисфункции яичек и бесплодия впоследствии.
Частота и главные причины рецидивов варикоцеле.
Общая частота рецидивов варикоцеле у подростков выше, чем у взрослых; по опубликованным данным, она варьирует от 9 до 16%. Основным источником рецидива / персистенции варикоцеле являются мелкие внутренние семенные вены, сопровождающие внутреннюю семенную (яичковую) артерию. Исход варикоцелэктомии у детей не столь благоприятный, как у взрослых, из-за сложности идентификации и лигирования крошечных периартериальных вен. Если их оставить, они постепенно расширяются, приводя к рецидиву. Реже неудачи бывают из-за нераспознанных параллельных коммуникантных внутренних семенных вен или дистальных кремастерных, вен семявыносящего протока, губернакулевых, надлобковых и позадилобковых пересекающися вен.
      Главная причина послеоперационного гидроцеле после варикоцелэктомии.
Как и у взрослых, самым частым осложнением после варикоцелэктомии является гидроцеле, которое вызывается случайным лигированием лимфатических сосудов.